专家视点｜严锋教授：三叉神经痛显微血管减压术的技巧及注意事项

编者按

原发性三叉神经痛属于一种发生在头面部或者口腔内三叉神经分布区域内的阵发性剧烈疼痛，该病通常较好诊断，但是治疗效果不理想。显微血管减压术是三叉神经痛的首选外科方法，那么如何评估患者需进行手术？手术中有哪些注意事项和技巧？我们采访了浙江大学医学院附属第二医院的严锋教授，严教授针对上述问题做了一一解答。

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【资料图】

巢内神经学界：如何制定三叉神经痛个体化诊疗方案？如何评估哪些患者需要做手术？

严锋教授：三叉神经痛是神经外科临床实践中经常遇到的疾病，患者来门诊就诊时主诉的疼痛位置也不同，有头痛、太阳穴痛、脸疼、耳朵前方疼、脸部左右两边同时痛及吃饭、说话时疼痛的症状。这就要求神经外科医生对疼痛症状做比较准确地诊断，有些患者可能是三叉神经痛，还有些患者可能是偏头痛或丛集性头痛、血管性头痛，这些都可能和三叉神经痛混淆，所以在诊断时候需详细询问患者病史，以便进行鉴别诊断。

三叉神经痛的典型表现是颜面部疼痛，疼痛主要在脸部眼周围、上颌及下颌等位置，多是阵发型疼痛，且发作时有一些诱因。患者多在早上起床刷牙洗脸时或张嘴说话、咀嚼时出现剧烈的疼痛，这类疼痛多是电击样的真性疼痛，有一定的自我缓解概率。如不去刺激疼痛会慢慢好转，但张嘴说话或吃饭时又会出现疼痛的症状，随着病程延长，疼痛的次数也逐渐频繁。

有些患者疼痛部位主要在太阳穴、头顶部、后脑处，还可能出现疼痛位置不确定的情况，这类患者可能是血管性头痛或偏头痛，因不是典型的三叉神经痛，患者进行手术后达不到治疗效果，因此不建议做手术。

在症状诊断的基础上，患者还需要做磁共振等影像学检查，通过磁共振报告可以准确看到三叉神经的形态，周边是否有血管压迫及颅内病灶，需要注意胆脂瘤、脑膜瘤等病灶也可能引起三叉神经痛。经过准确的症状及影像学评估，患者明确诊断为三叉神经痛后才能去做手术，术后治疗效果也比较好。如患者未能明确诊断就进行手术，可能会出现术后疼痛继续存在的情况，患者也未从治疗中获益。

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巢内神经学界：三叉神经痛显微血管减压术需掌握哪些手术技巧？术中有哪些注意事项？

严锋教授：三叉神经痛的常规治疗方式，一般采取显微血管减压手术，该手术目前在我国开展较多，临床应用也比较成熟。在全国的神经外科年会及我省各类学术会议中，经常会有各地、各级的医生来汇报这类手术的相关经验及技巧。

1、显微血管减压术需掌握的手术技巧

据我个人经验，三叉神经痛显微血管减压手术和平时操作的听神经瘤，脑膜瘤手术大致方向有一些相似处，但许多细节是完全不一样的。三叉神经痛是后颅窝手术、后入路手术，因此有很多的细节及技巧性问题需去注意。

有时在后颅窝肿瘤手术中，可能会用腰大池引流手术来提早释放脑脊液，但在三叉神经痛的减压手术中不会这样做。那如何释放脑脊液？这要求在开颅时准确分辨并确定乙状窦的位置，之后向乳突下方的颅底位置尽快磨除骨质，在颅底暴露比较充分的前提下，划开硬脑膜轻轻拉开小脑，可以充分释放后组颅神经小脑扁桃体池周边的脑脊液。脑脊液释放后整个小脑的压力会下降，此时再去做微血管减压手术，患者的手术风险会显著地降低。

三叉神经痛显微血管减压手术中，如不先释放脑脊液匆忙将硬脑膜解开，可能会因后颅窝压力高造成小脑鼓出，从而导致小脑挫伤，带来很多很严重后果。如可能造成小脑水肿引起的严重脑积水，患者可能会出现意识障碍甚至昏迷。

2、术中注意事项

三叉神经痛作为功能性的手术，患者来就诊是为了缓解疼痛，作为手术医生应减少并发症，避免严重并发症的发生。那如何去避免严重并发症？最重要的是如何释放脑脊液，将小脑的压力减低后，手术风险会显著下降。如果压力无法降低，会导致小脑严重挫伤，术后患者会有比较明显的反应：（1）清醒状态下，会头痛、头晕、恶心、呕吐。（2）水肿严重情况下，会导致迟发性脑积水，患者出现意识障碍、昏迷，甚至有生命危险。

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巢内神经学界：如何在术中进行面神经、听神经的保护？术后如何进行并发症的防治？

严锋教授：许多患者在门诊时会咨询医生手术危险性及相关风险，以及是否有网上所说的手术后出现面瘫、耳聋的情况。这时就需要神经外科医生对患者做出比较准确的回复，同时在手术中也需要很好地保护面神经、听神经，这样才能比较有信心及自信地去回答患者这些问题。手术中如何保护面神经、听神经？据我个人经验，主要有以下几点：

1、避免触碰面神经、听神经

释放脑脊液将颅内压降低后需充分评估小脑形态，明确三叉神经位置后，需要用棉片对小脑表面进行保护。手术过程中在保护的前提下，向三叉神经方向逐步游离蛛网膜，此时可能用到一些比较精细的装置，如钻石刀，翘头蛛网膜剪。

在蛛网膜充分游离后，逐步暴露三叉神经的过程中，要注意避免游离面神经和听神经周边的蛛网膜，这部分蛛网膜起着非常重要的结构支撑和保护作用。所以在进行三叉神经减压手术时，只游离三叉神经及切除周边的蛛网膜即可，不要直接接触及触碰面、听神经，损伤会比较小。

2、手术中正确使用牵开器

在手术中要正确使用脑压板即牵开器，手术中尽量在释放脑脊液的前提下，去做无牵拉的手术。如术中发现小脑肥大压力较高暴露困难，应注意此时使用脑压板主要起挡而非拉的作用，因此要做好牵挡工作，避免暴力拉。如术中暴力拉可能对面听神经产生牵张力，从而造成患者的面神经、听神经损伤，术后可能会有面瘫及听力障碍的症状，因此手术中精细操作很重要。

手术后病人并发症要注意哪些？

1、预防脑脊液漏

后颅窝手术需警惕切口漏，渗液易导致切口迁延不愈可能会出现颅内感染，甚至会出现严重危及生命的情况。如何预防切口漏？在手术中将硬脑膜严密缝合，术后脑脊液漏的概率会明显降低也利于切口愈合，如硬脑膜没有缝好可能会造成脑脊液经切口渗出。

2、降低切口感染概率

手术中要充分止血，将每一层肌肉的血止好后，皮下渗液减少后切口感染概率会降低。所以要求在关颅时需分辨好每一层肌肉，尤其是肌肉外层筋膜一定要对合及缝好，之后将皮下做严密缝合，表皮缝合后患者皮肤张力变小有利于伤口长好，切口感染的概率也会显著降低。

3、术后有头晕、恶心的情况

很多患者术后会有头晕、恶心、呕吐等情况，主要原因：（1）颅内压比较低，患者可能是因为脑脊液释放过度。（2）有些患者是手术后麻药副作用，患者应及早补液，同时应用一些针对性止吐药物。

4、避免脑积水等严重并发症

少部分患者术后出现发热症状可能是炎症，因此要注意应用抗生素，这些患者发热时间较短，使用一两天消炎药后可退烧。在围手术期术后要注意复查头颅CT、磁共振，要密切观察患者的小脑情况，避免发生小脑肿胀后引起的脑积水等严重并发症，患者如出现脑积水要及早发现及治疗，避免出现脑疝的情况。

专家简介 

严锋教授

浙江大学博士生导师、副教授，浙江大学医学院附属第二医院神经外科副主任医师，教育部公派美国加州大学洛杉矶分校访问学者，获评浙江省卫生高层次人才。擅长三叉神经痛与面肌痉挛的微创手术治疗，脑肿瘤的显微外科与放化疗综合治疗，脑出血、颅脑外伤等神经重症的全程管理与治疗。担任浙江省医师协会神经调控专委会委员，浙江省神经外科分会委员兼秘书，浙江省中西医结合学会神经外科分会秘书。编撰出版《神经外科锁孔手术原则与应用》、《神经血管外科学》等多本中英文专著。主持国家自然科学基金3项，浙江省自然科学基金2项，作为主要成员开展了国家十三五重点研发计划、浙江省重大科技专项等科研项目，带领研究团队发表 SCI论著50余篇。

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